Planes de salud de Medicaid intentan proteger a sus miembros… y a sus ganancias

Las protecciones federales por la pandemia de covid-19, que desde 2020 prohibieron a los estados eliminar a beneficiarios de Medicaid, incluso si ya no calificaban, lograron bajar el número de personas sin seguro de salud a un mínimo histórico.

También generaron ganancias inesperadas para los planes de salud, que los estados pagan para supervisar la atención de la mayoría de los beneficiarios de Medicaid.

Estos planes, muchos administrados por titanes de los seguros, incluidos UnitedHealthcare, Centene y Aetna, han visto aumentar sus ingresos en miles de millones a medida que su membresía aumentaba en millones.

Con los estados listos para comenzar a cancelar la inscripción de los afiliados que ya no califiquen a Medicaid en abril, la fecha final de los beneficios por la pandemia, las aseguradoras esperan retener a aquellos que aún sean elegibles. Y “capturar” a los que pierdan la cobertura con los planes de los mercados establecidos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).

A excepción de los propios afiliados, para quienes perder la cobertura podría restringir el acceso a la atención y dejarlos vulnerables a grandes facturas médicas, nadie tiene más en juego que estas aseguradoras. Los planes tienen un fuerte incentivo financiero para mantener a sus miembros inscritos porque los estados les pagan por miembro, por mes: cuántas más personas cubren, más dinero obtienen.

La administración Biden estima que 15 millones, de los más de 91 millones de inscritos en Medicaid, perderán esta cobertura, casi la mitad porque sus ingresos superan los límites del programa y el resto porque no completan el papeleo de reinscripción.

De las personas que pierdan la elegibilidad, alrededor de dos tercios se inscribirán en un plan de salud a través de sus trabajos, predicen las aseguradoras de salud, y el otro tercio se dividirá equitativamente entre los que adquieran un plan de ACA y los que se queden sin seguro.

Las ramificaciones financieras para los planes de salud del llamado “desmantelamiento” de Medicaid son enormes, dijo Gary Taylor, analista de valores de Cowen and Co. “Son miles de millones de dólares”, dijo sobre los cinco planes de salud de Medicaid más grandes: Centene, UnitedHealthcare, Aetna, Elevance Health (ex Anthem) y Molina Healthcare.

Las empresas propiedad de inversionistas obtienen márgenes de ganancias antes de impuestos de alrededor del 3% en promedio de la atención administrada de Medicaid, ligeramente por debajo de lo que obtienen en los negocios del mercado de ACA, dijo Taylor.

Por lo tanto, pasar a los miembros a un plan de ACA podría aumentar las ganancias de estas empresas.

Funcionarios estatales de Medicaid dicen que necesitan la ayuda de los planes de salud durante este proceso para evitar un gran salto en el número de residentes sin seguro. Las aseguradoras de salud podrían ayudar a quienes pierden la cobertura de Medicaid a encontrar alternativas, como los planes subsidiados por el gobierno que se ofrecen en los mercados de ACA.

“En Nevada, nuestros planes de atención administrada están motivados para mantener a los miembros inscritos”, dijo Sandie Ruybalid, administradora adjunta de la división del departamento de salud del estado de Nevada que supervisa Medicaid, a una junta asesora del Congreso en enero. “Nuestros planes de atención administrada son innovadores y nos apoyamos en ellos para que nos ayuden a superar esto”.

Ruybalid dijo que su estado no tiene un gran presupuesto de marketing, como los tienen las aseguradoras gigantes, para educar a los afiliados sobre cómo permanecer inscritos.

Una forma en que algunas empresas esperan compensar la pérdida de ingresos de Medicaid será agregando clientes a sus planes de ACA.

Centene, la aseguradora de salud de Medicaid más grande del país, con 16 millones de miembros, pronostica que perderá más de 2 millones de beneficiarios durante la reversión. Pero espera que entre 200,000 y 300,000 personas que se queden sin cobertura de Medicaid se inscriban en un plan de ACA de Centene, dijo la directora ejecutiva Sarah London a analistas de inversiones en febrero.

En 15 de los 25 estados donde Centene ofrece planes de Medicaid y del mercado, la compañía se comunicará con los miembros sobre sus opciones de cobertura de ACA.

Aunque los programas estatales de Medicaid han utilizado durante años a aseguradoras privadas para controlar sus costos y mejorar la salud, reclutarlas para que asistan en la elegibilidad de sus beneficiarios es algo nuevo.

Los planes de salud a menudo están en una mejor posición que las agencias estatales de Medicaid para conectarse con los beneficiarios porque es más probable que tengan su información de contacto actualizada, dijeron funcionarios estatales.

“No tenemos contacto directo con nuestros miembros todo el tiempo, y los planes de salud interactúan más con ellos”, dijo Chris Underwood, director administrativo del Departamento de Políticas y Financiamiento de Atención Médica de Colorado, la agencia estatal de Medicaid.

Como el estado tiene contratos con planes de salud para ayudar a los afiliados a encontrar médicos o ayudar con otras necesidades de atención, no es un gran paso que los planes ayuden con la elegibilidad, agregó.

Funcionarios de salud de Colorado se comunicarán inicialmente con los beneficiarios de Medicaid y contarán con los planes de salud para hacer un seguimiento con correos electrónicos, llamadas y mensajes de texto, dijo Underwood.

Los planes de salud también guiarán a los afiliados que ya no sean elegibles para Medicaid al mercado de ACA del estado, que los ayudará a inscribirse.

AmeriHealth Caritas, que tiene alrededor de 2,8 millones de afiliados de Medicaid en todo el país, trabajará con organizaciones comunitarias como iglesias, refugios para personas sin hogar y bancos de alimentos para transmitir el mensaje sobre la necesidad de volver a inscribirse.

También enviará correos electrónicos, mensajes de texto y llamará a los afiliados para recordarles, dijo Courtnay Thompson, presidenta de mercado de Select Health, el plan de Carolina del Sur de AmeriHealth Caritas.

Thompson dijo que las estrategias para llegar a los beneficiarios variarán según el estado. Algunos intentarán reevaluar la elegibilidad de todos los miembros en seis meses, mientras que otros tardarán más de un año. Algunos estados compartirán con los planes el estatus de inscripción de sus beneficiarios antes de que pierdan la cobertura.

UnitedHealthcare, que tiene alrededor de 8 millones de afiliados en Medicaid, dijo que los representantes de su centro de llamadas recordarán a los miembros que se vuelvan a inscribir en el programa.

La compañía también pondrá información sobre la necesidad de reinscribirse en las farmacias de su red y utilizará publicidad en línea, en Facebook y Google. Y trabajará con sus proveedores médicos para asegurarse de que los miembros comprendan los cambios.

“Somos muy conscientes de los desafíos históricos que enfrentan las personas cuando se reinscriben”, dijo Tim Spilker, director ejecutivo de la unidad de Comunidad y Estado de UnitedHealthcare. “Somos optimistas con la magnitud del alcance que ayudará a aumentar la conciencia entre las personas sobre lo que deben hacer”.

Phil Galewitz:
pgalewitz@kff.org,
@philgalewitz