Muchas familias con cobertura de empleador inasequible ahora son elegibles para subsidios de Covered California

Si tener a la familia en el plan de salud patrocinado por tu empleador ha sido una dificultad financiera, o imposible de pagar, la ayuda puede estar en camino.

El gobierno federal ha corregido recientemente una controversial norma del Departamento del Tesoro vinculada a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), que denegaba la ayuda a muchas familias cuya cobertura basada en sus trabajos se salía de sus presupuestos.

Debido a la llamada “falla familiar”, si un trabajador tenía acceso a una cobertura solo para empleados considerada asequible según las directrices federales, un cónyuge o dependientes no podían recibir ayuda para comprar un plan de salud a través de Covered California, el mercado de seguros de ACA del estado, aunque no pudieran pagar el plan del empleador.

Esto afectó a unas 5,1 millones de personas en todo el país, más de la mitad de ellos niños, ya que los empleadores a menudo contribuyen solo por un empleado, y los trabajadores tienen que pagar la tarifa completa para otros miembros de la familia.

En virtud de una nueva norma que entró en vigencia el 12 de diciembre pasado, si el costo de tenerte a ti y a tu familia en un plan del lugar de trabajo supera un umbral —fijado en el 9,12% de los ingresos familiares para 2023—, tu cónyuge y dependientes podrían calificar para ayuda financiera para adquirir un seguro a través de Covered California.

La asequibilidad se determinará en función de cuánto tendrías que pagar para incluirlos —e incluirte— en el plan de salud más barato de tu empleador.

Los subsidios de ACA se otorgan en forma de créditos fiscales federales que pueden recibirse por adelantado o liquidarse con el IRS cuando declares los impuestos al año siguiente.

Las estimaciones del Centro de Investigación de Políticas de Salud de la UCLA y el Centro Laboral de UC Berkeley muestran que 391,000 californianos, previamente excluidos de los subsidios en Covered California, serían elegibles ahora bajo la nueva normativa. De ellos, unos 149,000 se inscribirían probablemente en un plan de Covered California. Aquellos que cambien de un plan patrocinado por el empleador ahorrarían un promedio de $1,478 por persona en 2023, según los dos centros.

“Arreglar la ‘falla familiar’ es un paso crítico para cumplir realmente la promesa de ACA”, dijo Jessica Altman, directora ejecutiva de Covered California. “Si no tienes cobertura asequible de otra fuente, el mercado es donde deberías poder acudir para obtenerla”.

Así que, si estás pagando demasiado para cubrir a los miembros de tu familia en el plan de salud de tu empleador, vale la pena averiguar si puedes obtener un crédito fiscal para ayudar a pagar sus primas en un plan de Covered California. Pero averiguarlo es complicado y requerirá cierto esfuerzo.

Si tienes un empleo estable, los ingresos de 2022 servirán para calcular 2023, añadiendo cualquier aumento de sueldo que esperes. También tendrás que calcular cuánto pagarías por el plan de salud más barato de tu empresa, tanto por la cobertura exclusiva para empleados como por la cobertura familiar.

Si el costo para ti solo está por debajo del umbral del 9,12%, no tendrás derecho a un plan subsidiado de Covered California, aunque tu cónyuge y dependientes sí lo tengan. Eso significa que una familia podría estar dividida entre dos pólizas, con deducibles distintos y redes de proveedores diferentes.

También es necesario determinar si el plan de menor costo ofrecido por tu empleador cumple con la norma de cobertura mínima de ACA. Esto significa que debe cubrir al menos el 60% del total de tus gastos médicos permitidos durante el año y proporcionar cobertura suficiente para servicios hospitalarios y médicos. Si no cumples esos requisitos, tú y tu familia podrían obtener un plan subvencionado a través de Covered California, en función de tus ingresos.

Si dos cónyuges tienen acceso a la cobertura del empleador, tendrás que realizar este ejercicio para ambas opciones.

¿Ya estás mareado? No me extraña.

“Es realmente complicado”, señaló Kevin Knauss, un agente de seguros en Granite Bay. “¿Y cómo podemos esperar que las familias que están tan ocupadas —los niños, las fiestas— se centren en estas cosas?”.

Pero no ignores la nueva normativa, porque podrías estar dejando dinero sobre la mesa. Covered California ofrece una planilla para ayudar a calcular tu elegibilidad para los subsidios. El departamento de recursos humanos podría ayudarte a llenarla. O podrías buscar ayuda profesional, ya sea un agente de seguros un navegador certificado. No tendrás que pagar por ninguno de los dos.

Para encontrar un agente de seguros o un navegador, entra en la página web de Covered California (www.coveredca.com) y haz clic en la pestaña “Support”. O llama al 800-300-1506. Covered California tiene un Preguntas Frecuentes (FAQ) muy útil sobre la solución al “fallo familiar”.

El período de inscripción para la cobertura de 2023 comenzó el 1 de noviembre y se extiende hasta el 31 de enero. Si compras este mes, la cobertura comenzará el 1 de febrero.

La solución a la “falla familiar” no es lo único nuevo de Covered California. A partir de este año, puedes incluir un padre/madre dependiente o padrastro/madrastra en tu plan de salud, siempre y cuando no sean elegibles o estén inscritos en Medicare.

Y, por si no lo sabías, el Congreso amplió hasta 2025 los créditos fiscales suplementarios que aumentan la ayuda a las personas que ya recibían alguna antes, y están disponibles para muchos hogares de clase media que antes no cumplían los requisitos para recibir asistencia financiera.

La idea de la ayuda financiera es limitar la cantidad que se gasta en primas de salud a no más del 8,5% de los ingresos familiares, independientemente de cuánto dinero se gane.

Knauss contó que habló con un hombre en el condado de Marin que estaba buscando un plan de salud de Covered California para su familia de cuatro y calificó para un subsidio mensual de $1,400, a pesar de que gana $200,000 al año. Tener más de 60 años y vivir en el norte de California, una región cara, aumentó la prima de su familia a un nivel que abrió la puerta a una ayuda financiera significativa, añadió Knauss.

Si ya estás inscrito en Covered California, no te limites a renovar la cobertura para 2023. Los precios y las redes de proveedores pueden cambiar de un año a otro, y podría haber una nueva opción más barata en tu región. Así que compara precios.

Y tanto si eres nuevo como si vuelves a Covered California, infórmate sobre cuáles serán tus necesidades médicas. Si tienes una condición que requiere servicios intensivos, podrías considerar el pago de una prima más alta a cambio de menores deducibles y coseguros cuando busques atención.

Feliz búsqueda.

Jessica Altman es la hija de Drew Altman, presidente y CEO de KFF. KHN es un programa editorialmente independiente de KFF.

Esta historia fue producida por KHN, que publica California Healthline, un servicio editorialmente independiente de la California Health Care Foundation.

Bernard J. Wolfson:
bwolfson@kff.org,
@bjwolfson