Fallas informáticas y errores humanos en la cobertura de seguros siguen siendo un dolor de cabeza para los californianos

Desde que California amplió la cobertura de salud bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), un gran número de personas se ha inscrito por error en Covered California, el programa estatal para quienes compran su propio seguro, o en el Medi-Cal, el plan estatal de Medicaid para residentes de bajos ingresos.

Es cierto que pequeños cambios en los ingresos pueden hacer que la elegibilidad cambie, pero si se ingresa información incorrecta en un sistema informático compartido por los dos programas, o se elimina información precisa, eso les puede causar grandes dolores de cabeza a los afiliados.

La tensión que existe desde hace mucho tiempo entre el estado, que supervisa Medi-Cal, y los funcionarios del condado que hacen el trabajo esencial de determinar la elegibilidad e inscribir a quienes califican, no ayuda. Y, a veces, quienes solicitan cobertura responden sin saberlo preguntas de una manera que hace que los funcionarios los cambien de un programa a otro.

Los abogados de asistencia legal, los defensores de los pacientes y los agentes de seguros dicen que las fallas en las computadoras no son tan comunes hoy como lo fueron en los años posteriores al lanzamiento de la ampliación de la cobertura de ACA en California en 2013. Entonces, el mercado de seguros era completamente nuevo y millones de personas fueron elegibles para Medi-Cal. Los funcionarios estatales corregían las fallas informáticas y otros problemas a medida que aparecían.

Pero no es posible eliminar todos los errores humanos e informáticos.

Si no, pregúntale a Andrea Veltman, quien recibió un aviso en diciembre pasado de que habían cancelado su plan de salud subsidiado de Covered California. La carta le indicaba a la residente de Oakland de 57 años que solicitara Medi-Cal. Cuando llamó al programa, se enteró de que la cobertura de Medi-Cal para su hijo Merlin, de 25 años, también había sido cancelada. Tenía que aplicar de nuevo.

Veltman, dueña de un negocio de jardinería, estaba confundida. Hizo algunas llamadas y descubrió que un funcionario de Medi-Cal había iniciado una sesión en ambas cuentas y, de alguna manera, ambas se fusionaron en una sola. Se eliminó toda la información de su esposo; sacaron su negocio, redujeron los ingresos de su hijo a cero, y parte de los ingresos se los atribuyeron a ella.

Nadie la contactó para verificar la información.

Veltman no sabe si el culpable de todo esto fue un error humano o informático. Sospecha que hicieron una revisión de las cuentas después de que su hijo solicitó asistencia alimentaria y la incluyó como uno de sus contactos.

“Incluso si algo los impulsa a mirarlo, todavía tienen que verificar que sea información precisa; fue totalmente incorrecto”, dijo. “Y eso simplemente no está bien. ¿Por qué no me preguntan a mí?”.

El hijo de Veltman no recuperó su cobertura de Medi-Cal hasta mediados de mayo. Su cobertura de Covered California se restableció rápidamente a finales de diciembre, pero luego sucedió lo mismo a finales de abril.

Hace pocos días se enteró que su cobertura de Covered California se restablecerá el 1 de junio, pero aún no sabe si tendrá cobertura retroactiva para los tratamientos de mayo.

Kevin Knauss, un agente de seguros en Granite Bay, dijo que, en los últimos meses, ha escuchado quejas similares de residentes en los condados de Alameda, Los Ángeles, Orange, San Diego y Santa Bárbara.

“Son llamadas sobre información equivocada en la computadora que afecta su elegibilidad”, indicó.

Quizás el aspecto más escandaloso del caso de Veltman es que la cancelación de Medi-Cal de su hijo violó una regla que impide que las personas sean desafiliadas de Medicaid durante la emergencia de salud pública federal que se declaró al comienzo de la pandemia de covid-19.

“Esto no debería estar pasando. Va en contra de las reglas establecidas durante la pandemia”, dijo Jack Dailey, abogado de Legal Aid Society of San Diego. “Le decimos a la gente que presionen y se los reintegrará de inmediato”.

El mandato, que suspende las revisiones anuales que normalmente se realizan para determinar la elegibilidad de los afiliados, ha permitido que muchos californianos mantengan su cobertura de Medi-Cal durante la pandemia. Esas revisiones se reanudarán después de que finalice la emergencia de salud pública, y millones de personas podrían perder la cobertura de Medi-Cal.

La emergencia de salud pública está programada para expirar el 15 de julio, pero es casi seguro que se extenderá.

Medi-Cal tardó meses en implementar los procedimientos requeridos para cumplir con la regla. Durante varios meses en 2020, se eliminó por error la cobertura de 131,000, aunque finalmente se los reincorporó, según el departamento estatal de Servicios de Atención Médica, que administra Medi-Cal. Y esos incidentes se han reducido drásticamente desde entonces.

“Con toda seguridad ha sido un problema menor en el último año más o menos”, dijo Skyler Rosellini, abogado senior del National Health Law Program. “Pero todavía suceden”.

En el improbable caso de que te ocurra este tipo de error, una llamada rápida a la oficina de elegibilidad de tu condado podría solucionarlo. Puedes encontrar una lista de las oficinas del condado en el sitio web del Departamento de Servicios de Atención Médica (www.dhcs.ca.gov).

Si eso no funciona, o si tu paciencia se agota, puedes obtener asesoramiento y ayuda legal de Health Consumer Alliance (888-804-3536 o www.healthconsumer.org). Los agentes de seguros también pueden aportar su experiencia para ayudar a resolver el problema. Puedes encontrar agentes en California Agents and Health Insurance Professionals (www.cahu.org/find-a-member).

Si aún no quedas satisfecho, puedes solicitar una “audiencia imparcial” ante un juez de derecho administrativo a través del Departamento de Servicios Sociales del estado (llamar al 855-795-0634 o completar una solicitud en línea).

También puedes solicitar una audiencia imparcial para resolver una disputa sobre la elegibilidad para un plan de salud subsidiado de Covered California o para impugnar la cantidad de créditos fiscales que se otorgan para ayudar a pagar la prima.

Pero antes de hacerlo, llama a la línea de servicio al cliente del programa (800-300-1506) para tratar de solucionar el problema. Covered California también tiene un ombudsman (888-726-0840 o ombuds@covered.ca.gov).

Veltman también tiene algunos consejos prácticos: conserva la información de los ingresos que envías o toma una captura de pantalla; de lo contrario, tendrás que calcular todo nuevamente si se borra.

“Además, sigue llamando”, indicó, “porque a veces te dicen: ‘Te devolveremos la llamada’, y eso casi nunca sucede”.

Esta historia fue producida por KHN, quien publica California Healthline, un servicio editorialmente independiente de la California Health Care Foundation.

Bernard J. Wolfson:
bwolfson@kff.org,
@bjwolfson