Cuando tu cobertura de salud dentro de la red… simplemente se esfuma

Sarah Feldman, de 35 años, recibió las primeras cartas amenazantes del Centro Médico Mount Sinai en noviembre pasado. El sistema hospitalario de Nueva York le advirtió que tenía problemas para negociar un acuerdo de precios con UnitedHealthcare, que incluye los planes de salud de Oxford, la aseguradora de Feldman.

“Estamos trabajando de buena fe con Oxford para alcanzar un nuevo acuerdo justo”, decía la carta, continuando con la frase tranquilizadora: “Sus médicos seguirán siendo parte de la red y debería mantener sus citas con sus proveedores”.

En los meses siguientes, llegaron una avalancha de comunicaciones sobre la disputa tanto del hospital como de la aseguradora. Pasaban de “tienes que preocuparte” a “no tienes que preocuparte’”, contó Feldman.

A fines de febrero, finalmente cayó la bomba: desde el 1 de marzo, el Mount Sinai ya no estaría en la red de la aseguradora de Feldman.

“De repente tuve que cambiar todos mis médicos, gran estrés”, dijo Feldman. Eso incluía no solo a un querido médico de atención primaria, sino también a un ginecólogo, un ortopedista y un fisioterapeuta.

Uno de los aspectos más injustos del seguro médico, en un sistema que a menudo parece diseñado para la frustración, es este: los pacientes solo pueden cambiar de seguro durante los períodos de inscripción abierta al final del año o cuando experimentan “eventos de vida” que califican para una inscripción especial, como un divorcio o un cambio de trabajo.

Pero los contratos de las aseguradoras con médicos, hospitales y farmacéuticas (o sus intermediarios, los llamados administradores de beneficios farmacéuticos) pueden cambiar abruptamente de la noche a la mañana.

Esto es particularmente irritante para los pacientes porque, ya sea que tengan cobertura a través de un empleador o compren un seguro en el mercado, generalmente eligen un plan en función de si cubre a sus médicos y hospitales preferidos, o a un medicamento costoso que necesitan.

Resulta que esa cobertura particular podría desaparecer en cualquier momento durante el término de la póliza.

Los consumidores están en riesgo, según un informe reciente de la Robert Wood Johnson Foundation, en la creciente guerra de precios entre grandes sistemas hospitalarios y mega aseguradoras en un mercado despiadado.

Estas disputas de contratos están aumentando rápidamente, el sitio web Becker’s Hospital Review cita 21 enfrentamientos entre aseguradoras y proveedores en el tercer trimestre de 2023, un aumento del 91% comparado con el mismo período el año anterior.

Por ejemplo, en septiembre pasado, los médicos de Baptist Health en Kentucky cortaron abruptamente la relación con los pacientes inscritos en los planes de Medicare Advantage de Humana, y los médicos de Vanderbilt Health en Tennessee rompieron los contratos lo hicieron con varios planes de Humana, en abril.

En ambos casos los pacientes desesperados tuvieron que buscar frenéticamente nuevos médicos dentro de la red en otros sistemas hospitalarios.

Y expertos predicen más cancelaciones de contratos en un mercado cruel. (las cancelaciones que ocurren dentro del período de inscripción, generalmente entre noviembre y enero por lo menos permite que los pacientes abandonados busquen un nuevo plan que cubra sus médicos y medicamentos).

“La respuesta humana correcta es que esto es horrible”, dijo Allison Hoffman, profesora de derecho de la Universidad de Pennsylvania, incluso si la práctica, por ahora, es “probablemente legal”.

Hoffman dijo que encontró una cláusula “enterrada” en la página 32 de su propio plan médico, de 60 páginas, que sugería que los contratos entre proveedores y aseguradoras pueden cambiar en cualquier momento.

Los reguladores estatales y federales tienen la autoridad para regular las redes de aseguradoras y podrían poner fin a la práctica, dijo Hoffman. Pero hasta ahora “no ha habido regulación federal sobre la continuidad de la cobertura”, especialmente sobre cómo definirla. Sospecha que el aparente aumento en disputas de contratos entre aseguradoras y proveedores se deriva de las regulaciones sobre la transparencia de los precios hospitalarios, que entraron en vigencia en 2022 y han permitido a los hospitales comparar tasas de reembolso entre sí.

De hecho, el Mount Sinai dijo que exigía un mejor reembolso de UnitedHealthcare porque descubrió que estaba recibiendo pagos considerablemente más bajos que otras “instituciones similares”.

Muchas aseguradoras dicen que continuarán pagando por un período después de que termine un contrato —en general de entre 60 a 90 días— o para completar un “episodio de atención” particular, como un embarazo.

Pero, por ejemplo, con el cáncer, ¿eso significaría una ronda de quimioterapia o el curso completo de un tratamiento, que podría durar muchos años? ¿Es continuidad de cobertura si un paciente debe cambiar de oncólogo en medio de una terapia, o si tiene que dejar a un terapeuta eficaz?

Erin Moses, que trabaja para una pequeña organización sin fines de lucro, encontró a un nuevo terapeuta que le gustó después que ella y su esposo se mudaron a la Costa Central de California en febrero del año pasado. En septiembre, recibió una factura de la práctica que decía que había terminado su contrato con Anthem porque la aseguradora era lenta con sus reembolsos. Esto la dejó con una factura de $814.

“No es que no pudiéramos pagarlo, pero mi esposo y yo estamos tratando de ahorrar para una casa, y eso es mucho dinero”, dijo.

A menudo, a los pacientes los toma desprevenidos, sin saber qué hacer. Cuando Laura Alley se cayó de una escalera en septiembre de 2020 y necesitó cirugía para reparar su pelvis quebrada, el hospital y el cirujano estaban en la red.

Alley escribió al proyecto “Bill of the Month” de KFF Health News y NPR y dijo: “Lo que no podía saber de ninguna manera era que el grupo que proporcionaba la anestesia estaba en disputa con el proveedor de seguros de nuestra firma, y que desde el 30 de julio de 2020, ya no estaban en la red”.

Se sintió “como un títere”, dijo. “Mientras trabajo para recuperarme de una lesión traumática, estoy atrapada en medio de una disputa entre una enorme compañía de seguros y un gran grupo de médicos”.

Alley es dueña de una pequeña firma de arquitectura con su esposo, y terminaron pagando “casi $10,000” por servicios de anestesia fuera de la red. (Este tipo de factura fuera de la red para el paciente ahora estaría prohibido por el No Surprises Act, vigente desde 2022).

Nada de esto será noticia para Feldman, la paciente del Mount Sinai que fue una inocente espectadora en la disputa del sistema hospitalario con Oxford Health Plans. Los padres de Feldman la llamaron recientemente, diciendo que recibieron una carta de su aseguradora, Anthem, diciendo que el 1 de mayo podría terminar su contrato con el Hospital NewYork-Presbyterian, en donde la madrastra de Feldman recibe tratamiento por un cáncer de mama.

Es malo para la salud —y para la cordura— de los pacientes que las promesas percibidas de atención en sus planes de seguro puedan desaparecer repentinamente a mitad de año. Y los reguladores pueden hacer algo al respecto: obligar a los proveedores y aseguradoras a mantener sus contratos entre sí durante todo el término de las pólizas de los pacientes, para que ninguno quedé atrapado en una guerra con la que no tienen nada que ver.

Elisabeth Rosenthal:
erosenthal@kff.org,
@RosenthalHealth