Cómo el optimismo puede cerrar la brecha de cobertura de Medicaid

Más de 2 millones de personas de bajos ingresos, la mitad de ellos en Florida y Texas, no tienen seguro porque están atrapados en una brecha de cobertura. Ganan demasiado para tener derecho a Medicaid, pero debido a una peculiaridad de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), ganan demasiado poco para tener derecho a un plan subvencionado del mercado de la Ley.

El problema afecta a las personas en 11 estados donde no han ampliado Medicaid.

Algunos de estos consumidores, sin embargo, podrían obtener ayuda financiera para comprar un plan de salud del mercado. Todo lo que tienen que hacer es estimar de buena fe que en 2023 ganarán al menos el nivel de pobreza federal (FPL), o $13,590 para un individuo. Ese es el ingreso mínimo requerido para poder optar a los subsidios que ayudan a pagar las primas de los planes del mercado.

Si sus ingresos en 2023 resultan ser inferiores a esa estimación, no se enfrentarán a una multa financiera ni tendrán que devolver el dinero al gobierno siempre que la predicción no se haya hecho “con una negligencia intencionada o imprudente de los hechos”, dijo Eric Smith, un portavoz del IRS.

Ninguno de los entrevistados por KHN aconseja a las personas atrapadas en esta “brecha de cobertura” que mientan en sus solicitudes del mercado (lo cual es un delito). Pero determinar si una estimación de ingresos es optimista o fraudulenta es un área gris. Predecir los ingresos con exactitud es a menudo imposible, sobre todo para las personas que trabajan a tiempo parcial o tienen pequeños negocios.

“Las personas tienen que ser honestas a la hora de predecir sus ingresos del próximo año, pero ¿qué significa ser honesto cuando no tienes ni idea de cuáles van a ser tus ingresos?”, preguntó el investigador del Urban Institute Jason Levitis, que trabajó en el Departamento del Tesoro hasta 2017 y ayudó a implementar la ley de salud.

La inscripción abierta en el mercado federal comenzó este mes y se extiende hasta el 15 de enero.

Muchas personas no se dan cuenta de que la obtención de subsidios del mercado depende de su previsión de ingresos del próximo año, no de los ingresos del año actual o del anterior, explicaron los agentes de seguros y los navegadores de ACA, que ayudan a los consumidores a inscribirse en los planes del mercado. En cambio, la elegibilidad para Medicaid y la mayoría de los otros programas de asistencia del gobierno se basan en los ingresos actuales, y algunos estados se niegan a inscribir a cualquier adulto sin hijos, incluso si tienen ingresos extremadamente bajos.

Varios navegadores de ACA y agentes de seguros entrevistados por KHN pensaron erróneamente que los clientes tendrían que devolver dinero al gobierno si estimaban que sus ingresos superarían el nivel de pobreza, aunque luego no ocurriera. También creían que el gobierno pediría a los solicitantes la documentación que verificara sus ingresos si su estimación no coincidía con otros datos del gobierno.

Pero esa suposición también es incorrecta.

“El mercado ya no requiere documentación adicional sobre los ingresos si los datos disponibles de años anteriores muestran ingresos por debajo del 100% del FPL, pero la declaración para el año en curso está por encima del 100% del FPL”, señaló Ellen Montz, administradora adjunta y directora del Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

Anteriormente, se requería documentación cuando los solicitantes proyectaban que sus ingresos estarían por encima del nivel de pobreza y los datos federales mostraban que los ingresos actuales estaban por debajo. Pero en marzo de 2021, un tribunal federal anuló esa disposición. Y no alcanzar el nivel de pobreza no afecta a la elegibilidad de un individuo para solicitar subsidios en los próximos años, añadió Montz.

ACA exigía a los estados que utilizaran miles de millones de dólares federales para ampliar la elegibilidad de Medicaid, el programa de salud federal-estatal para personas de bajos ingresos, a todas las personas con ingresos de hasta el 138% del nivel de pobreza, actualmente $18,755 para un individuo. Pero en 2012, el Tribunal Supremo dictaminó que la expansión era opcional para los estados.

Actualmente, 11 estados tienen un vacío de cobertura porque no ampliaron Medicaid. Además de Florida y Texas, esos estados son: Alabama, Georgia, Kansas, Mississippi, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Dakota del Sur, Tennessee y Wyoming. Los votantes de Dakota del Sur aprobaron este mes una enmienda constitucional para ampliar la elegibilidad a partir de julio de 2023. Wisconsin tampoco amplió Medicaid, pero cubre a los adultos que ganan hasta el 100% del nivel de pobreza.

Sarah Christian, coordinadora de navegadores de la Asociación de Atención Primaria de Salud de Carolina del Sur, dijo que desconocía que no existiera una penalización para las personas que ganan menos del nivel de pobreza y sobreestiman sus ingresos para tener derecho a los subsidios. Indicó que su organización había aconsejado a los consumidores basándose en la creencia de que “el gobierno identificará” las previsiones que superen los ingresos actuales y pedirá pruebas.

Alison Holmes, de 58 años, de Longwood, Florida, pensó que estaría atrapada en la brecha de cobertura de Medicaid por décimo año consecutivo en 2023 porque los ingresos de su familia este año eran de $16,000, muy por debajo de los $27,750 que una familia de cuatro personas debe ganar para obtener los subsidios del mercado. Pero después de que le ofrecieran recientemente un trabajo a tiempo parcial como redactora de subvenciones, cree que sus ingresos en 2023 harán que la familia supere el nivel de pobreza. Por ello, tiene previsto inscribirse en el seguro.

Por primera vez en una década, Holmes dijo sentirse esperanzada de que el seguro médico pueda estar a su alcance. “Aunque fuera por un año”, afirmó, “poder hacerme todas las pruebas, qué peso me quitaría de encima”.

Los hijos de Holmes están cubiertos por Medicaid, y su marido tiene cobertura a través del Departamento de Asuntos de Veteranos.

Aunque se ha reunido con navegadores de ACA, Holmes dijo que no sabía que el IRS no podía exigirle que devolviera el dinero si los ingresos de su familia finalmente no llegaban al nivel de pobreza. Sin cobertura sanitaria, le preocupa no poder mantenerse sana para cuidar de su hijo, que tiene una discapacidad.

Kelly Fristoe, presidente de la Asociación Nacional de Aseguradores de Salud y agente de seguros en Wichita Falls, Texas, contó que les pide a los clientes que no tienen derecho a Medicaid, pero cuyos ingresos son inferiores al nivel de pobreza, que piensen en cómo pueden ganar más dinero. “Cuando me dicen que solo ganan $10,000 o $12,000 al año, les digo: ‘Pero ¿hay algo más que puedas hacer para ganar dinero, como cortar el césped o limpiar un garaje, para llegar a la marca de $13,500?”, dijo Fristoe. “‘Y si haces eso, puedes tener tu seguro médico sin costo alguno’”.

Esto se debe a que las personas con los ingresos más bajos tienen derecho a los subsidios más altos, lo que generalmente les permite elegir un plan de salud sin prima mensual y con pocos o ningún gasto de bolsillo. Fristoe afirmó que ayuda a inscribirse a quienes están seguras de que ganarán lo suficiente para superar el nivel de pobreza federal. Pero “algunos dicen que no, que no hay manera de que puedan hacerlo, y yo tengo que decirles: ‘Entonces no hay manera de que pueda ayudarte’”.

Cynthia Cox, vicepresidenta de KFF, señaló que los solicitantes del mercado suelen esperar ganar más dinero al año siguiente y pueden ser razonablemente optimistas.

Añadió que los salarios de las personas con bajos ingresos suelen fluctuar, en parte porque el número de horas que trabajan puede cambiar durante el año. Los consumidores pueden dar una estimación de buena fe para el próximo año que sea superior a lo que ganaron en el año en curso.

“¿Cómo distinguir el fraude del optimismo?”, preguntó.

Aunque las personas con ingresos por debajo del nivel de pobreza no tienen que devolver nada por sobrestimar los ingresos del año siguiente y recibir los subsidios del mercado de ACA, se espera que las personas con ingresos más altos devuelvan dinero al gobierno si subestiman sus ingresos y obtienen un subsidio mayor del que les corresponde, hasta ciertas cantidades. Por ejemplo, una persona soltera cuyos ingresos se sitúen entre el 100% y el 200% del nivel de pobreza deberá devolver un máximo de $350 si sus ingresos en 2023 son superiores a los previstos, según el IRS.

José Ibarra, que supervisa a los navegadores de ACA en CentroMed, un centro de salud comunitario de San Antonio, aseguró que alrededor de un tercio de las personas que acuden en busca de ayuda tienen ingresos por debajo del nivel de pobreza y están en la brecha de cobertura.

“Es desgarrador conocer personas justo en la burbuja”, dijo. “Les preguntamos a los solicitantes si creen que podrán conseguir algunas horas más de trabajo porque están muy cerca del umbral. Queremos que se haga la mejor proyección para el próximo año, y les tomamos la palabra”.

Islara Souto, directora del programa de navegación para la organización sin fines de lucro Alianza de Epilepsia de Florida, explicó que, en el pasado, el sistema de verificación de ingresos del gobierno para las personas con ingresos por debajo del nivel de pobreza hizo que no se inscribieran, por lo que muchos consumidores dejaron de buscar ayuda y los navegadores dejaron de ayudarles a aplicar.

“Nos falta la costumbre. Somos un estado sin expansión de Medicaid”, afirmó Souto. “Si caes bajo el límite de ingresos, no vas a recibir subsidios”.

Pero después de aprender de un reportero KHN sobre la flexibilización de los requisitos, Souto dijo que iba a trabajar con los navegadores para llegar a los consumidores a los que se les había negado el subsidio en el pasado. “Volveremos atrás y encontraremos a los consumidores que estaban en esa situación y los volveremos a visitar y tal vez les digamos: ‘Vamos a probar esto’”, concluyó.

Phil Galewitz:
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Daniel Chang:
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